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介護基盤人材確保助成金チェックシートに必要事項を記入して送信してください。 *すべて必須項目です。 お名前 半角カタカナはご使用にならないでください フリガナ 半角カタカナはご使用にならないでください メールアドレス 半角・英数字で入力してください 業種 半角カタカナはご使用にならないでください 資本金 万円 半角・英数字で入力してください 全従業員数（うち雇用保険の被保険者数） 人　（人） 半角・英数字で入力してください Ｑ１ 雇用保険の適用事業主である 　　　　 はい いいえ Ｑ２ 以下の介護サービスの提供を業として行う事業主である （他の事業と兼業していても差し支えありません） ・訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護 ・福祉用具貸与・販売、要介護者への食事の提供（配食） ・介護老人福祉施設で行われる介護サービス ・訪問看護、短期入所療養介護 ・介護老人福祉施設で行われる介護サービス ・訪問介護、短期入所療養介護 ・介護老人保健施設、介護療養施設で行われる介護サービス ・身体障害者更正施設、療養施設、授産施設で行われる介護サービス ・訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、居宅介護支援 ・その他の福祉サービス又は保健医療サービス 　　　　 はい いいえ Ｑ３ 介護分野における新規創業、異業種から介護分野への進出、介護保険対象サービスに加え介護保険対象外サービスを実施したり、介護サービスに加え家事援助サービスを実施するなど従来から実施していた介護サービスとは別の介護サービスの提供、支店等の増設による営業エリアの拡大等に伴い、新たに一般被保険者（短時間労働被保険者を除く）となる特定労働者を雇い入れる。 　　　　 はい いいえ Ｑ４ 介護労働者の雇用管理の改善等に関する法律第８条第１項に基づく改善計画（計画期間１年）を作成し、都道府県知事の認定を受ける。同時に、新サービスの提供等に伴い実施される新たな人材確保の具体的な内容を記載した助成金瑞ｿ計画を作成し労働局長から認定を受ける。 　　　　 はい いいえ Ｑ５ 当該助成金の支給要件期間内に、事業主都合による離職者がいたり、特定受給資格者となる理由による離職者を一定割合発生させていない。 　　　　 はい いいえ Ｑ６ 過去１年以内に、介護人材確保助成金又は介護基盤人材確保助成金の支給を受けていない。 　　　　 はい いいえ Ｑ７ 次のいずれにも該当しない。 ・雇入日前１年間に雇用していた者を再び雇い入れる。 ・対象労働者を雇用していた事業主と密接な関係にある。 　　　　 はい いいえ

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